El Yıkama İçin Mini Anket

Ameliyata Giriş  İçin El Yıkama Şeması

El Yıkama Teknikleri

EL HİJYENİNİN SAĞLANMASINDA
SAĞLIK PERSONELİ UYUMU 

Uygun el yıkama, hem toplumsal hem de hastane enfeksiyonlarının insidansını azaltmada önemli bir role sahiptir. Bu konudaki ulusal ve uluslar arası infeksiyon koruma ve kontrol organizasyonları tarafından hazırlanan standart kurallar, enfeksiyonların önlenmesinde el yıkamanın tek başına en önemli prosedür olduğunu onaylamaktadır. Buna rağmen sağlık personelinin el yıkama protokollerine uyumunun yetersiz olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.

Yapılan bir çalışmada, 163 doktor hasta bakımı ile ilgili 573 aktivite sırasında gözlenmiş ve sonrasında bir anket uygulanmıştır. Sonuçlara göre, doktorların el hijyenine uyumu ortalama %57 olarak bulunmuş, bununla birlikte bölümler arasında el hijyenine uyum açısından istatistiksel olarak önemli farklılıklar olduğu belirlenmiştir. ABD’de yapılan bir çalışmada, hastaya temas öncesi el yıkama alışkanlığının %30’larda olduğu gözlenmiş olmasına rağmen, hekimlerin %15-45’inin hemşirelerin ise %25-45’inin temas sonrası ellerini yıkadıkları ortaya konmuştur.

Uyumsuzluk nedenleri sorgulandığında; lavabo yetersizliği/uygun olmayan yerde bulunması veya sabun/havlu bulunmaması gibi alt yapı sorunlarının yanı sıra zaman yetersizliği ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca, kayıtsızlık, deride alerji, ekzema vb. yan etkilerle karşılaşma da sağlık personelinin el yıkama uyumsuzluğu nedenleri arasında sıralanmaktadır.

Etkin yıkama süresi ortalama 8-20 saniye arasında gösterilmiştir. Ancak, yıkama yerine gitme, geri dönme vb. işlemler de eklendiğinde süre 40-80 saniyeye uzamaktadır. Zaman yetersizliği konusunun gerekçe olarak gösterildiği yoğun bakım ve transplantasyon üniteleri hastane enfeksiyonlarının en sık görüldüğü ünitelerdir. Bu ünitelerde özellikle eldiven kullanımına güvenilmektedir ancak yapılan çalışmalarda vinil eldivenlerin %80’inde mikro delik ve yırtıkların olduğu gösterilmiştir. Her hastanın mümkünse baş ucunda değilse oda içerisinde personelin kolaylıkla ulaşabileceği yerlerde yeterli sayıda antiseptik ve tek kullanımlık havlu kağıtların bulundurulması önemlidir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde alkol bazlı antiseptiklerin kullanımı önerilmektedir.

Sağlık personelinin el yıkama konusundaki uyumsuzluğu bilgi eksikliğinden değil genellikle pratik noksanlığından kaynaklanmaktadır. Öncelikle hastalara en kaliteli hizmetin verilmesi gerekliliğine inanmak ve her hastayı en yakını gibi görmek gerekmektedir. Uyumun artırılmasında konu ile ilgili rutin olarak eğitim seminerlerinin düzenlenmesi, sağlık personeline yönelik hatırlatıcı posterlerin, hasta ve hasta ziyaretçilerinin konu hakkında bilgilendirilmesine yönelik afişlerin kullanılması büyük önem taşı- maktadır.

Tüm sağlık kurumlarında kişi, bölüm ve kurum bazında uyumun arttırılmasında, uyumsuzluk nedenlerinin izlenerek, bunların göz önüne alınacağı multidisipliner uzun süreli etkin kampanyaların yürütülmesi, stratejilerin geliştirilmesi ve yönetimin bu stratejileri desteklemesi son derece önemlidir. Uyumun artırılabilmesi için; çalışma alanında yeterli sayıda lavabonun bulunması, muslukların kolla ya da dizle kumanda edilebilir nitelikte olması, sıvı sabun, losyon ve tek kullanımlık havluların kolay ulaşılabilir şekilde yerleştirilmesinin sağlanması da önemlidir.

EL ANTİSEPTİKLERİNİN KULLANIMI 

El antiseptikleri kuru ve temiz olan ellere 3-6 mL uygulanmalıdır. Az miktarlar (0.2-0.5 ml gibi) el yıkama kadar etkili değildir. Uygulanan ürün eller kuruyana kadar ovulmalıdır. Bu işlem yaklaşık 30 saniye sürmelidir. El dezenfektanlarının kullanımından hemen sonra eller yıkanmamalıdır çünkü bu işlemle cildin sebum tabakası ve el antiseptiklerindeki nemlendiriciler uzaklaştırılır. İki uygulama arasında eğer eller gözle görülür bir şekilde kirlenmiş ise yıkanmalıdır. Ayrıca çalışma saatlerinin başlangıcında ve bitiminde de eller yıkanmalıdır. Bu işlem için de alkali ve medikal olmayan sabunlar kullanılabilir. El yıkama suyu sıcak olmamalıdır. El yıkama süresi tüm görünür kirleri uzaklaştıracak kadar uzun ama mümkün olduğu kadar da kısa olmalı- dır. Rutin el yıkamada fırça kullanılmamalıdır. El bakım kremleri ve losyonları el hijyeni işlemlerinin arasında özellikle nöbet değişim zamanlarında uygulanmalıdır. Eldiven giyilmeden önce eller kuru olmalı, eldivenler de gerekli olduğu sürece elde kalmalıdır. El dezenfeksiyonunda alkol emdirilmiş mendiller, antimikrobiyal madde içeren sabunlarla yıkama kadar etkin bulunmuştur. Ancak alkol bazlı el dezenfektanları kadar etkili değildir ve günümüzde el hijyeni rehberleri tarafından da önerilmemektedir. Alkol içeren jellerin de alkol bazlı sıvı el dezenfektanları kadar etkili olmadığı gösterilmiştir; bu nedenle sıvı el dezenfektanlarının yerine kullanılmaları önerilmemektedir. Ancak yüksek alkol konsantrasyonu içerenlerin etkinliğinin daha iyi olduğu gösterilmiştir.

EL YIKAMA VE EL ANTİSEPTİKLERİNİN KULLANIM ENDİKASYONLARI VE HASTALIK KONTROL VE ÖNLEME MERKEZİ’NİN (CDC) KURUMLARINDA EL HİJYENİNİN SAĞLAMASI İÇİN ÖNERİLERİ

Hastane enfeksiyonlarının ve çoklu antibiyotik dirençli suşların yoğun olarak saptandığı yerler yoğun bakım üniteleridir. Buradaki hastalarda sık- ça invaziv girişim ve müdahale gerekebilir. Bu denli yoğun tempoda çalışan sağlık personeline, el yıkama ve antisepsisindeki en küçük ihmalin faturasının her zaman ağır olabileceğine dair sıkça eğitim verilmelidir. El hijyeninde temel hedef çapraz kontaminasyonun önlenmesidir. Bunun için uygun ürünle uygun sürede yapılacak uygulama ile el antisepsisinin sağlanmasının yanı sıra gerekli durumlarda eldiven kullanımı önem taşır. El hijyeni için son derece kapsamlı ve kanıt dereceleri ile ifade edilen CDC önerileri yol göstericidir (Tablo 4).

Tablo 4 (devam). CDC’nin Sağlık Kurumlarında El Hijyeninin Sağlanması İçin Önerileri*

EL YIKAMA GEREÇLERİ 

El yıkama ile ilgili malzemeler hastane ortamında kullanıma ve gereksinime uygun olarak yeterli miktarda ve düzende yerleştirilmelidir. Lavaboların, el yıkama ürünlerinin ve kağıt havluların uygun ve ulaşılabilir biçimde yerleştirilmelerinin, genellikle “sık ve uygun teknikte el yıkamayı” teşvik etmede bir yol olduğu her zaman düşünülmelidir. Lavabolar her bir hasta odasında veya kapının hemen dışında girişe yakın bulunmalıdır. Büyük odalar birkaç hasta tarafından kullanılıyorsa her odaya birden fazla lavabo gerekebilir. Lavabolarda sabun, antiseptik solüsyon ve tek kullanımlık ka- ğıt havlu düzeneğinin her zaman eksiksiz bulunması gereklidir. Özellikle diagnostik veya invaziv uygulama odalarında el yıkama gereçleri ihmal edilmemelidir. 

EL HİJYENİ VE KULLANILAN ÜRÜNLER

 Gerek hijyenik tip gerekse cerrahi tip el hijyeninde kullanılan ajanlar antiseptik özelliğe sahip maddeler olup, su ve sabunla yapılan sosyal tip yıkamalarda olduğu gibi sadece mekanik bir etki ile kir ve bakterileri azaltmayı amaçlamaz. Bu ajanlar kimyasal etki ile bakterileri öldürürler veya üremelerini durdururlar. Bir başka ifade ile bakterisidal ve bakteriostatik etkinliğe sahiptirler. Bu ilaçların etkinlikleri ortamın fiziki şartları kadar ortamdaki organik ve inorganik maddelerin inhibitör etkilerine de bağlıdır. Bu nedenle, ister hijyenik ister cerrahi tip el dezenfeksiyonu olsun, eğer varsa önce ellerdeki görünür kirler mekanik su ve sabun ile yapılan yıkama işlemi ile uzaklaştırılmalı, daha sonra uygun antiseptiklerle eller muamele edilmelidir. Dezenfeksiyon ve antisepsi için kullanılmakta olan kimyasal maddeler özelliklerine göre gruplandırılarak Tablo 2’de özetlenmiştir.

Kullanılacak ürünlerin amaca uygun olup olmadığının denetlenmesi ABD’de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) Avrupa’da EN 1499 (hijyenik el yıkama ürünleri) ve EN 1500 (hijyenik el dezenfeksiyon ürünleri) standartları ile belirlenmektedir. FDA el antisepsisinde kullanılacak sabunları 3 grup altında toplamıştır. Bunlar antimikrobiyal sabunlar, sağlık personeli el yıkama sabunları ve cerrahi el yıkama antiseptikleridir. Bu sınıflamada yer alan ürünlerin tamamı in vitro şartlarda geçici kontaminant flora ve kalıcı florayı oluşturan bakterilere karşı etkili geniş spektrumlu non irritan ajanlardır. Bir antiseptik seçiminde avantajı belirleyen en önemli unsur; geniş spektrum, etkinlik ve toksik olmama, kullanım kolaylığı gibi faktörlerdir (Tablo 3). 

Sabun (antimikrobiyal özelliği olmayan): Deterjan bazlı ürünler olup, katı ya da sıvı şekilde olabilirler. Deterjan özellikleri nedeniyle ellerdeki kir ve organik maddeleri uzaklaştırırlar. Antimikrobiyal etkinlikleri minimaldir ya da hiç yoktur. Çeşitli çalışmalarda su ve sabunla ellerin yıkanmasıyla sağlık personelinde patojen bakterilerin uzaklaştırıldığı gösterilmiştir. Deride kuruluk ve irritasyon yapabilirler. Kontamine olabilirler ve sağlık personelinin ellerinde kolonizasyona neden olabilirler. Bu nedenle, katı sabunların açıkta bırakılmaması, sıvı sabun kaplarının ise aralıklı olarak boşaltılıp temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gerekmektedir. 

Alkoller: Tarihin ilk çağlarından beri kullanılmaktadır. Ancak bilimsel anlamda kullanımı 1800’lü yılların sonlarında olmuştur. Alkolün su içerisindeki dilüsyonlarının, konsantre solüsyonlarından daha güçlü bakteriostatik olduğu gösterilmiştir. Günümüzde el yıkama antiseptiği olarak alkollü ürünler kullanılmaktadır. Etanol, izo ve n-propanol bu amaçla tercih edilir. Butanol, aromatik alkoller ve benzil alkol, alkollü el dezenfektanlarında sinerjik etki elde etmek için ek olarak kullanılır.

Etki mekanizması ve spektrum: Temel etki mekanizması protein denatürasyonudur. Gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmalara ve bir çok virüse karşı güçlü ve hızlı öldürücü etkinliğe sahiptirler. Kuduz virüsü hariç zarflı virüslerin çoğunu (örneğin Herpes simplex virüs, Human immunodeficiency virus (HIV), Influenza virus, Respiratory syncytial virus vb.) inaktive ederler. Hepatit B ve C virüslerine etkileri daha düşük olmakla birlikte bu virüsleri de inaktive ederler. Zarfsız virüslere etkili olabilmeleri için uzun süre ve yüksek konsantrasyonda temas etmeleri gereklidir. Kuru bakteri sporları alkollerin içerisinde uzun süre canlı kalabilir. Protozoon kistlerine de etkisizdirler. Alkoller hızlı bir şekilde uçtukları için kalıcı etkileri yoktur. 3-5 dakikalık alkol ile temas sonrası kalıcı bakteriyel floranın tekrar çoğalması birkaç saat süre alır. Çeşitli alkollerin etkinlikleri de farklı olup etkinlik sıralaması n-propanol > isopropanol > etanol şeklindedir. Aynı etkinlik derecelerini elde etmek için %42 n-propanol= %60 isopropanol= %77 etanol konsantrasyonları gereklidir. Metanol gerek toksik özelliği gerekse düşük aktivitesi nedeni ile el dezenfektanı olarak tercih edilmez. Alkollere bazı ilaveler yapılarak antibakteriyel aktiviteleri artırılabilir. Örneğin %1 hidrojen peroksit ilavesi ile aktivite 0.26 log artar ve sporosidal etki de sağ- lanır. %1-2 iyot ilavesi de aktiviteyi artırır ancak irritan özelliği vardır. Diğer dezenfektanların ilavesi de alkollerin aktivitesini artırabilir. Alkoller eldeki organik maddelerin miktarına bağlı olarak inaktive edilirler. Bu nedenle kirli eller mutlaka önce sabun ve su ile yıkanıp kurutulmalı sonra alkolle muamele edilmelidir. 

Kullanım şekli: El antisepsisi amacı ile 3 çeşit alkol kullanılmaktadır. Bunlar etanol, normal propanol (n-propanol) ve isopropanoldür. Alkollerin su içerisindeki %60-90’lık dilüsyonları kullanılır. Uygulama süresi amaca göre 20 saniye ile 1 dakika arasında değişir. Miktar tüm eli ıslatacak kadar olmalıdır. Yani en az 3-5 mL kullanılmalıdır. Alkolden sonra tekrar el durulama ve silme işleminin olmaması suya bağlı kontaminasyon riskini, lavabo gerekliliğinin ortadan kalkması, ek zaman ihtiyacını, silme işleminin olmaması da deride travmaya bağlı irritasyon ve kontaminasyon riskini ortadan kaldırmaktadır. Yan etkiler: Kullanımı sınırlandıracak bilinen yan etkileri yoktur. En önemli istenmeyen özellikleri cilt kuruluğu yapmalarıdır. Ellerde kuruluk ve dermatit oluşturma riski su ve sabunla yapılan yıkamalardan çok daha düşüktür. Bu yan etkilerinden korunmak için gliserol ve uçucu silikon yağları gibi nemlendiriciler ilave edilir. Alkol bazlı el antiseptikleri kolayca yanabilir. Bu nedenle saklama ve kullanma esnasında dikkatli olmak gerekir.

Klorheksidin glukonat: Kimyasal olarak katyonik bisguanid bileşimidir. En sık suda çözünebilen diglukonat tuzu kullanılır ancak asetat formu da kullanılmaktadır. Tween 80, sabunlar, fosfat ve nitrat gibi bazı iyonik olmayan kimyasallarla geçimsizliği vardır. Ayrıca pü, kan, serum, süt gibi bazı protein maddeler klorheksidinin etkisini azaltır. Bu ajan Avrupa ve Amerika’da uzun yıllardan beri kullanılmaktadır.

 Etki mekanizması ve spektrum: Bir katyonik bisguanidin olan klorheksidin bakterilerde hücre duvarını yıkar ve stoplazmada presipitasyona yol açar. Antimikrobiyal spektrumu geniştir. Ancak gram-pozitif bakterilere etkinliği iyi iken gram-negatif bakterilere ve mantarlara olan etkinliği daha düşüktür. Mikobakterilere karşı zayıf aktivite gösterirler. Sporosidal etkileri yoktur. Antibakteriyel etkisi alkollerden daha yavaştır ancak yüzeylere olan afinitesinden dolayı kalıcı etkisi çok güçlüdür. Bu yönü ile cerrahi el dezenfeksiyonunda tercih edilir. Derinin stratum corneum tabakasına bağlanarak 6 saat gibi uzun bir süre kalıcı etkinlik sağlar. Yoğun bakım ünitelerinde basit sabun yerine klorheksidin kullanılması ile hastane enfeksiyonlarının azaltıldığı gösterilmiştir. İn vitro çalışmalarda zarflı virüslere karşı güçlü etkinlik tespit edilmiştir. 

Kullanım şekli: Su veya alkol içerisinde kullanıma sunulmuş %2, %4, %0,5’lik dilüsyonları mevcuttur. Yapılan in vitro çalışmalarda sudaki %2 ve %4’lük dilüsyonları arasında etkinlik yönünden çok fark görülmemiştir. Ortamdaki organik maddelerden minimal etkilenir. Katyonik yapıda olduğundan sülfatlar ve nitratlar gibi sularda ve el kremlerinde bulunan inorganik yüzey aktif anyonlardan etkilenirler. 

Yan etkiler: Yapılan deneysel çalışmalarda toksik etkinlik gözlenmemiştir. Yeni doğanlarda dikkatli kullanılması önerilmektedir. Orta kulakta ototoksisiteye neden olduğu, ≥ %1 konsantrasyonlarının göze temasında konjunktivit ve korneada hasara neden olduğu bildirilmiştir. 

Heksaklorofen: Nispeten toksik yan etkileri nedeni ile sık kullanılmayan bir üründür. 1950-1960 yıllarında %3’lük solüsyonları hijyenik ve cerrahi el yıkamada ve hastanede bebek yıkanmasında çok yaygın olarak kullanılmıştır. 

Etki mekanizması ve spektrum: Klorlanmış bisfenoldür. Klorheksidindekine benzer bir mekanizma ile yüksek konsantrasyonlarda hücre membranlarını tahrip eder ve stoplazmayı presipite eder. Genel olarak bakteriostatik etkinliğe sahiptir. Ancak gram-pozitif mikroorganizmalara karşı daha aktif olup bakterisidal etkinlik gösterir. Bakteri sporlarına, mikobakterilere, mantarlara ve virüslere karşı zayıf aktivite gösterir. Deriye afinitesi nedeni ile uzun süreli etkinlik görülür. Ancak uzun süre kullanımda etkinlik azalır. Ayrıca irritan ve çevreye olan zararlı etkileri nedeni ile çok tercih edilmez.

 Kullanım şekli: Su içerisinde % 3’lük dilüsyonları kullanılmaktadır. Aktivitesi yavaştır. Bu nedenle birkaç kere ve 2-3 dakika gibi uzun süreli kullanılması önerilir. 

Yan etkiler: Heksaklorofen nörotoksik bir ajandır. Bu özellik yanık ünitelerindeki hastaların banyolarında kullanımla, deney hayvanlı çalışmalarda ve yenidoğan tecrübeleri ile gösterilmiştir. Bu nedenle bütünlüğü bozulmuş deri, müköz membranlar ve vücut banyoları için kullanılmamalıdır.

EL YIKAMA

 Usulüne uygun el yıkama hastane infeksiyonlarının önlenmesinde en basit yöntemdir. Ancak hastane infeksiyonları dışında genel halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi açısından da el yıkama son derece önemlidir. El yıkama aslında bir medikososyal davranıştır. El yıkamayı, basit sosyal tip, hijyenik tip, cerrahi tip olarak 3 ana başlıkta incelemek mümkündür. 

Sosyal El Yıkama 

El yıkama kavramı, antimikrobiyal etkinliği olmayan sabun ile ellerin yıkanmasını ifade etmektedir. Burada eldeki gözle görünür kir ve derideki geçici flora elemanları tamamen ortamdan uzaklaştırılmaktadır. Bu etkinli- ğin sağlanması için eller en az 20 saniye yıkanmalıdır. Sıvı kalıp halindeki sabunlukların gram-negatif bakterilerle kolonizasyon ihtimali olduğu için, tek kullanımlık olması veya ısıya dayanıklı olması ve dezenfekte edilmesi gerekir. 

El yıkama tekniği 

1. El yıkama öncesinde takı ve mücevher gibi aksesuarlar çıkarılır.

2. Akmakta olan su altında eller ıslatılır. 

3. Bilekler, avuç içi, ellerin sırt ve parmak araları ile tırnakların kenar ve uçları sabun ile köpürtülerek en az 20 saniye süreyle kuvvetlice ovuşturulur.

4. Eller su altında iyice durulanır. 

5. Eller bileklerden başlayarak kağıt havlu ile kurulanır.

  6. Aynı kağıt havlu ile musluk kapatılır.          

El yıkamaya uyumun düşük olmasının en önemli nedeni çok zaman almasıdır. El yıkama için sadece 20 saniye gerekli olmasına rağmen lavaboya gidilip ellerin yıkanması, kurulanması ve tekrar hasta başına dönülmesi 40-80 saniye almaktadır. Bu da iş yükünün fazla oldu- ğu ve en fazla el yıkamanın gerekli olduğu yoğun bakım üniteleri başta olmak üzere kliniklerde personelin uyumunu azaltmaktadır. Günlük yoğun faaliyetler sırasında çoğu zaman el yıkama işlemi uygun bir şekilde gerçekleştirilmemekte ya da 10 saniyeden daha az gibi kısa bir sürede tamamlanması nedeniyle yıkama işlemi sırasında ihmal edilen bölgeler olmaktadır (Şekil 3). Ancak doğru uygulanacak el yıkama işleminin hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde çok büyük öneme sahip olduğu unutulmamalıdır.

Hijyenik El Yıkama 

 Yoğun bakım ve yeni doğan ünitelerinde, yemeklerin ve mamaların hazırlandığı kritik alanlarda ve dirençli bakterilerle enfeksiyonların olduğu durumlarda hijyenik el yıkama tercih edilmelidir. Hijyenik el yıkamada antibakteriyel etkinliği olan ajanlar (iyodofor, klorheksidin glukonat, triklosan, kloroksilenol) kullanılmaktadır ve amaç sadece ellerin temizlenmesi de- ğil aynı zamanda temiz kalmasıdır. Hijyenik el yıkamada öncelikle musluk ka- ğıt havlu ile açılarak eller ılık su ile ıslatıldıktan sonra 3-5 mL tercih edilen ajan alınarak en az 15 saniye uygun teknikle yıkanmalıdır. Hijyenik el yıkamada ellerin iç yü- zeyleri, ellerin dış yüzeyleri, parmak araları, baş parmak arası, avuç ortası ve bileklere özen gösterilmeli, sırayla bu yüzeylere iyice friksiyon yapılmalıdır. Eller ılık su altında iyice durulanmalı ve kağıt havlu ile kurulanmalıdır. Musluk yine kağıt havlu ile kapatılmalıdır. Eğer alkol bazlı kendiliğinden kuruyan antiseptik kullanılıyorsa avuç içine tercih edilen miktarda solüsyon alınır ve tüm el yüzeyine yayılıncaya ve eller kuruyana kadar 15-25 saniye ovuşturulur. 

El Dezenfeksiyonu 

El dezenfeksiyonunun amacı; ellerdeki kontaminant bakterilerin en etkili ve hızlı bir şekilde elimine edilmesidir. Kalıcı floranın elimine edilmesi veya azaltılması amaçlanmaz. Burada antiseptik özelliklere sahip dezenfektan kullanılması gerekmektedir. Bunun için hızlı etkili bir alkol bazlı solüsyon 3-5 mL alınır, 0.5 ile 1 dakika arasında her iki el birbirine sürtülür ve ovuşturulur. Bu işlem sırasında antiseptik maddenin ellerin her tarafı ve parmak araları ile teması sağlanır. El dezenfeksiyonu, tam olarak el yıkamanın yerini almamalıdır. Ellerde gözle görülür kirlenme olduğunda su ve 
sabunla yıkanmalıdır.
 

Cerrahi El Dezenfeksiyonu

 Cerrahi el yıkamada amaç; kontamine floranın tamamen tahribi ve inhibisyonu ile kalıcı floranın mümkün olabildiğince azaltılması ve bu etkinin operasyon süresince devam etmesidir. Cerrahi girişimlerde eldiven giyilmekle beraber, girişim sırasında eldivenlerde gözle görülür ya da görülmeyen yırtıklar, delinmeler olabilmektedir. Cerrahi el yıkamada amaç, cerrahi girişim süresi içerisinde ellerdeki bakteri sayısını, eldivenlerin yırtılma ve delinme ihtimali nedeniyle düşük tutmaktır. Cerrahi el yıkamada hijyenik tip el yıkamada olduğu gibi antiseptik özelliği olan ve temas sonrası etkinliği uzun süre devam eden ajanlar tercih edilmelidir. Klorheksidin glukonat, köpük tarzındaki deterjan solüsyonlar ve providon iyot gibi ajanlar bu amaçla kullanılan yaygın ajanlardır. Eller dirseklere kadar yıkanacağından kısa kollu gömlekler giyilerek işleme başlanmalıdır. Elde bulunan yüzük ve saatlerin altında bakterilerle yoğun kolonizasyon olduğu gösterilmiştir. Bir yüzük varlığında kontaminasyon riski 2.6 kat, birden fazla yüzük varlığında ise 4.6 kat artmaktadır. Cerrahi el hijyeninde yüzük mutlaka çıkartılmalıdır. 

Cerrahi el yıkama tekniği

1. Eldeki tüm takılar çıkarılır. 

2. Otomatik olarak, dirsekle veya dizle musluk açılır. Ilık su sabunu daha iyi kö- pürtür ve bu nedenle suyun ısısı ılık olacak şekilde ayarlanır. 

3. Cilt üzerindeki florayı uzaklaştırmak amacıyla seçilen klorheksidin glukonat ya da providon iyot gibi bir antiseptik ajandan 15-25 ml alınır ve 3-5 dakika olacak şekilde eller yıkanır. 

4. El yıkamaya parmak uçlarından dairesel şekilde başlanır ve dirseğe kadar yıkanır. İlk yıkamada tercihen bir tarafı sünger diğer tarafı fırça şeklinde olan tek kullanımlık cerrahi fırçalar kullanılarak, tırnaklara veeldeki oluklara dikkat edilerek hafifçe fırçalama yapılır. Cilt bütünlüğü bozulabileceği için tırnakların altı dışında cilt fırçalanmamalıdır. 

5. Eller dirsek seviyesinde tutularak, su aşağı doğru drene olacak şekilde her iki kol ayrı ayrı durulanır. 

6. Musluk otomatik değilse dirsek veya dizle kapatılır. 

7. Her el için steril havlu kullanarak eller ayrı olarak kurulanır. 

8. Eller bel seviyesinde tutularak hiçbir şeye dokunmadan steril eldiven giyilir.

EL HİJYENİ VE TANIMLAR

 Hijyen ve el hijyeni ile ilişkili tanımlar birbiri yerine kimi zaman kullanılmakta ancak her biri ayrı anlamlar ifade etmektedir. 

Sterilizasyon: Herhangi bir maddenin veya cismin birlikte bulunduğu tüm mikroorganizmaların her türlü canlı ve aktif şekillerinden temizlenmesidir (vejetatif ve spor şekillerinin öldürülmesi). Cerrahide enfeksiyonlardan korunmak için dokulara temas edecek ya da penetre olacak aletlerin ve vücuda enjekte edilecek ilaçların steril olması gereklidir. 

Dezenfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların ve çok dirençli olmayan diğer mikroorganizmaların tahrip edilmesi veya virüslerin inaktive edilmesi, yani ortamın hijyenik hale getirilmesi için sıcak ya da soğuk su ve deterjan ya da kimyasal maddelerin uygulandığı tüm işlemlere dezenfeksiyon işlemleri denir.

Dezenfektan: Dezenfeksiyon işleminde kullanılan kimyasal maddelere “dezenfektan” veya “sanitizer” denmektedir. Dezenfektan maddeler enfeksiyon oluşturabilecek patojen mikroorganizmaların tahrip edilmesi için kullanılan kimyasal maddelerdir. Ancak bunların bakteri sporlarını ve tüm virüsleri öldürmeleri beklenmez. Dezenfektan ile sanitizer arasındaki en önemli fark seyreltme sırasında karşımıza çıkmaktadır. Konsantre olan dezenfektan maddelerin patojenleri öldürme olasılıkları çok daha yüksekdir.

Sanitasyon: Genelde mikroorganizma sayısının emniyetli bir seviyeye düşürülmesi sanitasyon olarak tanımlanır. Bilimsel olarak da mikroorganizma sayısının 30 saniye içinde 5 log düşürülmesi veya %99.999 ölümü şeklinde ifade edilir.

Sterilan: Sterilan maddeler mikroorganizmaların sporlar dahil tüm şekillerini tahrip eden gluteralaldehid, formaldehid ya da aldehitsiz olan özel kimyasal maddelerdir. Sterilan kelimesi mutlak steriliteyi ifade eder. 

Deterjan: Deterjanlar (örneğin, sürfektanlar) temizleme işlemini sağlayıcı bileşiklerdir. Hem lipofilik hem de hidrofilik kısımlar içerir ve anyonik, katyonik, amfoterik ve iyonik olmayan deterjanlar olmak üzere 4 gruba ayrılır. Her ne kadar sağlık personeli için el yıkama ve antiseptik el yıkamada kullanılan ürünler farklı çeşitteki deterjanları ifade ediyorsa da, sabun terimi bu deterjanları tanımlamada kullanılmaktadır.

Asepsi: Mikroorganizmaların vücutta enfeksiyona neden olabilecekleri herhangi bir bölgeye girmesini engellemek için sağlık kuruluşlarında harcanan çabaların tümünü tanımlayan genel bir terimdir. Asepsinin amacı; hem canlı yüzeylerdeki (deri ve doku) hem cisimlerdeki (cerrahi araçlar) mikroorganizma sayısını güvenli düzeye indirmek veya yok etmektir. 

Antisepsi: Patojen mikroorganizmaların üremelerini durdurmak veya öldürmek için canlı doku üzerine kimyasal maddelerin uygulanmasıdır. Antisepsi için kullanılan kimyasal maddelere antiseptik denir.

Bakterisit/Bakterisidal: “ Sit” ve “sidal” ekleri öldürme etkisi için kullanılır. Dezenfektan madde öldürücü etki gösterdiği mikroorganizmanın tipine görü virüsit, fungusit, bakterisit, sporosit olarak adlandırılabilir. 

Bakteriostatik: Bakteriler üzerine üremeyi durdurucu etki yapan maddeleri ifade eder. Dezenfektanlar genellikle düşük konsantrasyonlarda bakteriostatik, yüksek konsantrasyonlarda bakterisit etkinlik gösterir.

Düz sabun: Antimikrobiyal içermeyen ya da sadece koruyucu olacak kadar içeren deterjanı ifade eder. Kir ve beraberindeki mikroorganizmaların fiziksel olarak giderilmesi amacı ile kullanılır. 

Antimikrobiyal sabun: Cilt florasına karşı in vitro ve in vivo etkiye sahip antiseptik madde içeren sabunu ifade eder.

Belirgin olarak kirli el: Kir veya proteinli materyal, kan ve diğer vücut sıvıları ile görünür bir şekilde kontamine olmuş eli ifade eder.

 El yıkama: Ellerin düz sabun ve su ile yıkanmasıdır. 

El hijyeni: El yıkama, antiseptik ile yıkama, antiseptik ile ovma veya cerrahi el antisepsisi dahil olmak üzere tüm uygulamaları kapsayan genel bir tanımdır. 

El antisepsisi: Antiseptik el yıkama veya antiseptik el ovmayı ifade eder. 

Cerrahi el antisepsisi: Cerrahi personel tarafından operasyon öncesinde geçici florayı elimine etmek ve kalıcı florayı azaltmak üzere yapılan el yıkama veya el ovmayı tanımlar. 

ELLERİN ÇAPRAZ BULAŞTAKİ ROLÜ

 Mikroorganizmalar sağlık personelinin elleri aracılığıyla canlı veya cansız yüzeylere bulaşabilmekte, aynı şekilde ellere pek çok kaynaktan bulaş söz konusu olabilir. (Şekil 2). Enfeksiyon kaynağını sıklıkla insanların (hastalar, sağlık personeli veya nadiren ziyaretçiler) kendi endojen floraları ve cansız çevresel objeler (ekipmanlar, hasta bakım malzemeleri ve tedavi uygulamaları) oluşturur. 

Şekil 2. Ellerin Çapraz Kontaminasyonu

Sağlık hizmeti ile ilgili patojenler normal, bütünlüğü bozulmamış hasta derisinin normalde sık kolonize olan bölgelerinde bulunur. Temas edilebilir bölgelerdeki mikroorganizma yoğunluğu 100 ile 106 cfu/mL’ye kadar değişir. Günde yaklaşık 106 cilt hücresinin döküldüğü hesaplanacak olursa, hasta ile teması olan her türlü cansız yüzeyin de kolaylıkla kontamine olacağı ortaya çıkar. Özellikle stafilokok ve enterokoklar çevreyi çok kolaylıkla kontamine edebilir. Sağlık personelinin elleri S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter türleri ve Candida spp. gibi patojen mikroorganizmalar ile kontamine olabilir. Takma tırnak kullanımı ile başta gram negatif bakteriler ve mantarlar olmak üzere kontaminasyon doğal tırnaklara göre daha fazla gerçekleşmektedir. 

BAKTERİ FLORASI 

Bakteriler enfeksiyon hastalıkları adını verdiğimiz bazen ölümcül olabilen hastalıklardan sorumlu olsalar da canlı yaşamın vazgeçilmez parçalarıdır. Bakteriler olmadan dünya üzerindeki yaşamın devam etmesi olanaksızdır. İnsan vücudunda belli organlar vardır ki buralarda bakteriler sürekli olarak ve normal şartlarda bulundukları dokuyla iyi geçinerek yaşamlarını sürdürürler. Ağız ve burun boşluğundan gırtlağa kadar olan kısım, dış kulak yolu, anüs ve kalın bağırsak da, apendiksde, deride, kadınlarda dış genital kısımdan rahim ağzı sınırına kadar olan kısımda sürekli olarak bakteriler yaşar. Vücudun her anatomik bölgesinde yaşamını sürdüren bu bakteri topluluklarına flora adı verilir. Florayı oluşturan bakterilerin cinsi ve davranış biçimleri dokudan dokuya, kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterir. Örneğin; bireyin kalın bağırsağındaki floranın özellikleri ağız içindeki floraya göre oldukça farklıdır. Bu nedenle aynı bedenin bir bölgesinden başka bir bölgesine taşınan bir bakteri aynı bakteri olmasına karşın kendi yerinde zararsızken, başka bir yere geldiğinde zararlı olabilir. Bunun en tipik örneği kalın bağırsakta bulunan bakterilerin tuvalet hijyeni yetersiz kişilerde vücudun çeşitli bölgelerinde enfeksiyonlara neden olabilmesidir.

ELDEKİ NORMAL BAKTERİYEL FLORA

Farklı el hijyeni uygulamalarının amacını anlayabilmek için, cilt florası- nın bilinmesi önemlidir. İnsanlarda normal bakteriyel deri florası anatomik bölgelere göre farklılık göstermektedir. Genel olarak deride özel olarak da ellerde birisi devamlı yerleşik olan kalıcı, diğeri de kısa süreli olarak kontaminasyon sonucu bulaşan geçici olmak üzere iki tür mikroorganizma topluluğu bulunur (Şekil 1).

Şekil 1. Eldeki Normal Bakteri Florası

Kalıcı flora; Daimi flora olarak da tanımlanan bu mikroorganizma topluluğu deride inatçı kolonizasyonlar yapar. Bu mikroorganizmaların çoğu derinin üst tabakalarında yerleşirken %10-20’si daha derin tabakalara yerleşirler. Bakteri miktarı vücudun değişik bölgelerinde farklı yoğunluktadır. Sağlık personelinin ellerindeki total bakteri sayısı 3.9x104 – 4.6x106 CFU (colony forming unit, koloni oluşturan ünite) arasındadır. Su ve sabun ile yapılan mekanik el yıkama işlemlerinden sonra bu bakteri topluluğunun miktarında çok fazla azalma olmaz. Bu floranın karakteristik üyeleri S. hominis, S. capitis ve S. epidermidis gibi koagülaz negatif stafilokoklar, mikrokok türleri, Propionibacterium’lar ve Corynebacterium’lardır. Bu mikroorganizmalar deri dışında hastalık oluşturmazlar ve deride oluşturdukları enfeksiyonlar sınırlıdır. Ancak deri bütünlüğünün bozulması halinde, immün sistemi baskılanmış hastalarda veya invaziv enstrüman uygulanan hastalarda ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler.

 

Geçici flora; hastaya ait sekresyonlar ile kontamine araç ve gereçlerden sağlık personelinin eline bulaşan ve derinin yüzey kısmına yerleşen mikroorganizmalardır. Hastane personelinin ellerinde tespit edilebilen ve kalıcı floranın tersine hastane enfeksiyonlarından büyük oranda sorumlu tutulan flora grubudur. Hastalık oluşturma potansiyelleri yüksektir ve sağlık personelinin kontamine elleri ile ilişkili çok sayıda salgından sorumludurlar. Geçici floranın en yaygın patojenleri, pseudomonaslar, metisilin dirençli stafilokoklar ve Enterobactericeae ailesine ait bakterilerdir. Kalıcı floranın azaltılması için cerrahi el yıkama gerekli ise de geçici floranın uzaklaştırılmasında hijyenik el yıkama tek başına yeterlidir (Tablo 1). 

Tablo 1. Deri Bakterilerinin Klinik Sınıflandırılması 

El derisi devamlı çevre ile ilişki içindedir. Bu yüzden, bir çok mikroorganizma geçici olarak deride bulunur. Aşırı terleme, yıkanma ve banyo yapma, kalıcı deri florasında önemli değişikliklere neden olmaz. Yağ bezlerinden salgılanan uzun zincirli yağ asitleri, lizozim ve benzeri enzimlerin varlığı, geçici flora mikroorganizmalarının sürekli üreyerek çoğalmalarına engel oluştururlar.

ELLERİMİZ VE FİZYOLOJİK YAPISI 

İnsan vücudunun tamamı 1,8 m2 genişliğinde, 11 kg ağırlığında koruyucu bir örtü olan “deri” ile kaplıdır. Derimiz bizi basınç, sıcak, soğuk, kimyasallar, güneşin yaydığı ultraviyole ışınları, radyasyon ve bakteri gibi çeşitli çevresel faktörlerden korur, vücudumuzun ısı dengesini sağlar. Ayrıca beş duyumuzdan biri olan dokunma duyusu deri yoluyla algılanır. Biyolojik olarak canlı ve ölü tabakalardan oluşan deri vücut savunmasının da en önemli silahıdır.